Let op! Dit formulier dient ingevuld te worden door de begeleider/verzorger. Wat leuk dat je deelnemer wil worden! Vul hieronder het formulier in. Een bevestiging ontvang je per mail. Indien nodig nemen we contact op om je inschrijving te bespreken. ← TerugBedankt voor je reactie. ✨ Inschrijven Naam deelnemer(vereist) Adres deelnemer(vereist) Postcode(vereist) Plaatsnaam(vereist) Geboortedatum(vereist) Naam + telefoonnummer 1e contactpersoon(vereist) Telefoonnummer deelnemer(vereist) Telefoonnummer voor noodgevallen(vereist) Telefoonnummer ouder/verzorger Type woonvorm(vereist) Selecteer één optie Begeleid wonen Zelfstandig wonen Bij ouders/familie Indien begeleid wonen, naam instelling E-mail(vereist) E-mail voor facturatie(vereist) Mobiliteit deelnemer Rolstoel afhankelijk Rollator Beperkte mobiliteit (korte stukjes lopen) Zelfstandig lopen (geen beperking) Zijn er andere zaken waar we rekening mee moeten houden (bijv. medicatie, dieet etc.) VerzendenFormulier aan het indienen Dit delen: Share op Facebook (Opent in een nieuw venster) Facebook Delen op X (Opent in een nieuw venster) X